O‘tkir ishemik insultda vena ichi trombolitik terapiyasi

• Kirish (Introduction)
• Vena ichi trombolitik terapiyasi
• TROMBOLITIK TERAPIYANI QO‘LLASH
• Dozalash
• ASORATLAR
• XULOSA VA TAVSIYALAR

Kirish (Introduction)

O‘tkir ishemik insultda reperfuzion terapiyaning muvaffaqiyati uchun hal qiluvchi omil — davolashning erta boshlanishidir. Shunga qaramay, reperfuziya uchun munosib nomzodlarni saralash nevrologik baholash va neyrovizualizatsiya o‘tkazishni talab etadi. Bundan tashqari, o‘tkir insultda reperfuzion terapiyani amalga oshirish — optimal davolashni ta’minlash maqsadida shoshilinch tibbiy yordam xizmati, insult nevrologiyasi, intensiv terapiya, neyrovizualizatsiya va neyroxirurgiya sohalari faoliyatini muvofiqlashtiruvchi tizimni talab qiladi.

Ushbu bo‘limda o‘tkir ishemik insult bilan og‘rigan bemorlarda vena ichi trombolitik terapiyasini (VITT) qo‘llash tartibi ko‘rib chiqiladi.

REPERFUZION TERAPIYA UMUMIY SHARHI

O‘tkir ishemik insultda reperfuzion terapiyaning bevosita maqsadi — ishemiyaga uchragan, ammo hali infarkt (nekroz) rivojlanmagan miya sohalarida qon oqimini qayta tiklashdir. Uzoq muddatli maqsad esa insult bilan bog‘liq nogironlik va o‘lim ko‘rsatkichlarini kamaytirish orqali klinik natijani yaxshilashdan iborat. Reperfuzion terapiyaning samaradorligi isbotlangan ikki xil varianti mavjud:

Vena ichi trombolitik terapiyasi

Trombolitik terapiya o‘tkir ishemik insultni davolashning asosiy ustuni hisoblanadi. Uning foydasi vaqtga bog‘liq bo‘lgani sababli, munosib bemorlarni imkon qadar tezroq davolash hal qiluvchi ahamiyatga ega.

• 4,5 soat ichidagi davolash – Vena ichi trombolizisi o‘tkir ishemik insult bemorlarda funksional natijalarni yaxshilaydi, basharti davolash simptomlar aniq boshlangan yoki bemor oxirgi marta sog‘lom deb bilingan vaqtdan keyingi 4,5 soat ichida boshlangan bo‘lsa.
• "Uyg‘onish" insulti yoki simptomlar boshlangan vaqti noma’lum holatlar – Klinik tadqiqotlar shuni ko‘rsatadiki, vena ichi trombolizisi (VITT) oxirgi marta sog‘lom deb bilingan vaqtdan 4,5 soatdan ko‘p vaqt o‘tgandan keyin insult belgilari bilan uyg‘ongan yoki simptomlar boshlanish vaqti noma’lum bo‘lgan ayrim bemorlar uchun, agar ular yaqinda rivojlangan miya infarkti va/yoki hayotiyligini saqlab qolgan (salvageable) miya to‘qimasi mavjudligini ko‘rsatuvchi vizualizatsiya mezonlariga javob bersa, foydalidir. Miya infarktining yangiligi va hayotiyligini saqlab qolgan to‘qima mavjudligini aniqlash uchun MRT (DWI va FLAIR rejimlarida), MRT-perfuziya yoki KT-perfuziya kabi kengaytirilgan vizualizatsiya usullari zarurdir.
• Alteplaza – Alteplaza, ya’ni rekombinant to‘qima plazminogen aktivatori (tPA), trombdagi fibrin bilan bog‘lanib, undagi plazminogenni plazminga aylantirish orqali mahalliy fibrinolizni boshlaydi. O‘z navbatida plazmin trombi parchalaydi. O‘tkir insultda vena ichi trombolitik terapiyasining samaradorligini tasdiqlagan asosiy randomizatsiyalangan tadqiqotlar aynan alteplaza yordamida o‘tkazilgan.
• Tenekteplaza – Tenekteplaza alteplazaga nisbatan fibringa ko‘proq spesifik bo‘lgan va uzoqroq ta’sir muddatiga ega bo‘lgan trombolitik vositadir. Vena ichiga yuboriladigan tenekteplaza alteplaza bilan o‘xshash samaradorlik va xavfsizlik natijalariga ega.

Endovaskulyar trombektomiya

Endovaskulyar (mexanik) trombektomiya oldingi qon aylanish doirasidagi yirik arteriya okklyuziyasi sababli yuzaga kelgan o‘tkir ishemik insultli bemorlar uchun, agar ular oxirgi marta sog‘lom deb bilingan (ya’ni bazaviy nevrologik holatda bo‘lgan) vaqtdan boshlab 24 soat ichida davolanishi mumkin bo‘lsa, ular ushbu insult hodisasi uchun vena ichi trombolizisini olgan-olmaganidan qat’i nazar ko‘rsatiladi.

TROMBOLITIK TERAPIYANI QO‘LLASH

"Vaqt — bu miya". Ishemik insultdan so‘ng vena ichi trombolizisi qancha erta boshlansa, uning samaradorligi shuncha yuqori bo‘ladi.

Davolashga tayyorgarlik

Davolashni boshlashdan oldin barcha bemorlarda quyidagilar tasdiqlanishi shart:

• Tashxis — o‘tkir ishemik insult;
• Davolash simptomlar boshlanganidan (oxirgi marta sog‘lom ko‘rilgan vaqtdan) keyin talab qilinadigan 4,5 soatlik vaqt oralig‘ida boshlash;
• Doimiy, aniqlash mumkin bo‘lgan va nogironlikka olib keluvchi nevrologik defitsit mavjudligi;
• Munosiblik mezonlariga muvofiqlik;
• Nevrologik defitsit sababi sifatida gipoglikemiyani inkor qilish uchun qondagi glyukoza darajasi tekshirilgan bo‘lishi lozim;
• Kontrastsiz bosh miya kompyuter tomografiyasi (KT) yoki magnit-rezonans tomografiyasi (MRT) natijasida qon quyilishi yoki boshqa qarshi ko‘rsatmalar aniqlanmagan;
• Arterial bosim ko‘rsatkichlari belgilangan me’yorlarga mos kelishi;
• Kamida ikkita vena ichi kateteri (afzalroq katta diametrli — large bore) o‘rnatilgan bo‘lishi;
• Tana vazni aniq o‘lchangan bo‘lishi.

Arterial bosimni boshqarish

Trombolitik terapiyadan oldin va keyingi dastlabki 24 soat davomida arterial bosimni (AB) qat’iy nazorat qilish hayotiy ahamiyatga ega.

• Trombolizni boshlashdan oldin AB sistolik <185 mm sim. ust. va diastolik <110 mm sim. ust. bo‘lishi shart. Agar bosim bu ko‘rsatkichlardan yuqori bo‘lsa, vena ichiga labetalol, nikardipin yoki klevidipin kabi preparatlar yuborilishi lozim. Muqobil vositalar sifatida gidralazin va enalaprilat qo‘llanilishi mumkin. Agar vena ichiga yuborilgan dori vositalari yordamida AB talab qilingan darajaga tushmasa, bemorga trombolizis o‘tkazilmaydi, chunki bu holatda kalla ichi qon quyilishi xavfi ortishi mumkin.
• Trombolitik terapiya boshlangandan so‘ng, muolaja davomida va undan keyingi 24 soat davomida AB <180/105 mm sim. ust. darajasida saqlanishi kerak. Birinchi qator preparatlari sifatida vena ichiga yuboriladigan labetalol, nikardipin yoki klevidipin tavsiya etiladi. AB ruxsat etilgan me’yorda qolishini ta’minlash uchun muntazam monitoring o‘tkazish zarur. Amaldagi ko‘rsatmalarga ko‘ra, tromboliz boshlangandan keyin dastlabki 2 soat davomida har 15 daqiqada, keyingi 6 soat davomida har 30 daqiqada va undan keyin 24 soat to‘lguncha har soatda AB o‘lchanadi. Agar sistolik AB ≥180 mm sim. ust. yoki diastolik AB ≥105 mm sim. ust. bo‘lsa, o‘lchash chastotasini oshirish lozim.

Yirik arteriya okklyuziyasi (KT-angiografiya yoki MRT-angiografiya orqali tasdiqlangan) sababli kelib chiqqan insult bemorlarda reperfuziyadan oldin sistolik ABni 150–180 mm sim. ust. oralig‘ida ushlab turish, reperfuziyaga erishilgandan so‘ng (trombolizis yoki trombektomiya orqali) sistolik ABni <140 mm sim. ust. darajasiga tushirish tavsiya etiladi. Ushbu tavsiyalar konsensusga asoslangan, chunki tromboliz bilan davolanayotgan o‘tkir ishemik insultli bemorlarda aniq bir gipotenziv preparat yoki rejimning ustunligini tasdiqlovchi ma’lumotlar yo‘q.

Tromboliz uchun gipotenziv davo talab qilinadigan bemorlarda maqsadli ABning quyi chegarasi hali aniq emas. Yagona rasmiy tavsiya — ABni kamida 24 soat davomida 180/105 mm sim. ust.dan past saqlashdir. Bunday vaziyatda AB haddan tashqari tushirib yuborilsa, ishemik penumbra hududida qon oqimining yomonlashish xavfi mavjud. Shuning uchun vena ichiga gipotenziv preparatlar qo‘llanilganda arterial bosimning haddan tashqari pasayishiga yo‘l qo‘ymaslik muhimdir.

Perfuziyaning kamayishi xavfiga qaramay, ABni intensivroq tushirish simptomatik kalla ichi qon quyilishi xavfini kamaytirishi va natijalarni yaxshilashi mumkinligi taxmin qilinadi. Xalqaro ENCHANTED tadqiqoti shuni ko‘rsatdiki, sistolik ABni 130–140 mm sim. ust. darajasigacha tushirish na foydali va na zararli ekanligi aniqlandi. Ushbu tadqiqotda intensiv guruhda kalla ichi qon quyilishi kamroq kuzatilgan bo‘lsa-da, simptomatik gemorragiya yoki jiddiy nojo‘ya ta’sirlar bo‘yicha guruhlar o‘rtasida statistik ahamiyatga ega farq aniqlanmadi.

Dozalash

Alteplaza dozasi — Alteplaza yuborish uchun alohida vena ichi liniyasi (kateter) talab qilinadi va barcha bemorlarda kamida bitta qo‘shimcha keng teshikli (large bore) vena ichi kateteri bo‘lishi shart.

• Alteplaza dozasi: 0,9 mg/kg (maksimal doza 90 mg).
• Umumiy dozaning 10 foizi bir daqiqa davomida vena ichiga bolyus holatida, qolgan qismi esa bir soat davomida infuziya shaklida yuboriladi. Vena ichi nasosining (infuzomat) noto‘g‘ri kalibrlanishi natijasida dozani oshirib yubormaslik uchun, preparatni yuborishdan oldin flakondagi ortiqcha miqdordagi alteplazani chiqarib tashlash tavsiya etiladi.

Yaponiyada o‘tkir ishemik insult uchun alteplazaning tasdiqlangan dozasi 0,6 mg/kg ni tashkil etadi. Bu kichik ochiq tadqiqot natijalariga asoslangan bo‘lib, unda ushbu doza kalla ichi qon quyilishi xavfi pastligi va standart doza (0,9 mg/kg) bilan o‘xshash samaradorlikni ko‘rsatgan. Biroq, 3300 dan ortiq ishtirokchi (63 foizi osiyoliklar) qatnashgan ENCHANTED tadqiqotida alteplazaning past dozasi (0,6 mg/kg) 90 kunlik o‘lim va nogironlik ko‘rsatkichlari bo‘yicha standart dozadan (0,9 mg/kg) "kam bo‘lmagan samaradorlik" (non-inferiority) mezonlariga javob bermadi.

Tenekteplaza dozasi — Tenekteplaza dozasi 0,25 mg/kg (maksimal umumiy doza 25 mg) qilib belgilangan bo‘lib, u 5 soniya davomida bir martalik vena ichi bolyusi shaklida yuboriladi va ortidan fiziologik eritma bilan yuviladi.

Monitoring — O‘tkir ishemik insult uchun vena ichi trombolizisi bilan davolangan bemorlar kamida 24 soat davomida qat’iy nevrologik va kardiomonitoring o‘tkazish uchun intensiv terapiya bo‘limiga yoki ixtisoslashtirilgan insult bo‘limiga yuborilishi kerak. Trombolitik terapiyadan so‘ng, ayniqsa davolashning dastlabki 24 soatida nevrologik holatning to‘satdan yomonlashishi, ong darajasining pasayishi, yangi paydo bo‘lgan bosh og‘rig‘i, ko‘ngil aynishi va qusish yoki arterial bosimning keskin ko‘tarilishi kuzatilgan har qanday bemorda simptomatik intraserebral gemorragiyaga (kalla ichi qon quyilishi) shubha qilish lozim.

Trombolitik terapiya bilan davolashning dastlabki 24 soatidagi muhim chora-tadbirlar quyidagilardan iborat:

• Hayotiy muhim ko‘rsatkichlar (vital signs) va nevrologik status dastlabki ikki soat davomida har 15 daqiqada, keyingi olti soat davomida har 30 daqiqada va tromboliz boshlanganidan to 24 soat o‘tguncha har 60 daqiqada tekshirilishi kerak.
• Dastlabki 24 soat davomida arterial bosim 180/105 mm sim. ust. darajasida yoki undan past bo‘lishi shart.
• Alteplaza infuziyasi yoki tenekteplaza bolyusi yakunlanganidan keyin kamida 24 soat davomida antitrombotik vositalar (geparin, varfarin, bevosita oral antikoagulyantlar yoki antitrombotsitar preparatlar), agar ularni qo‘llash o‘ta zarur bo‘lmasa, tayinlanmasligi kerak.
• Agar bemorni xavfsiz boshqarish imkoni bo‘lsa, kamida 24 soat davomida intraarterial kateterlar, doimiy siydik kateterlari va nazogastral zondlar o‘rnatishdan qochish lozim.

Antitrombotsitar yoki antikoagulyant preparatlar bilan davolashni boshlashdan oldin, tromboliz boshlanganidan 24 soat o‘tgach, nazorat maqsadida bosh miyaning kontrastsiz KT (yoki MRT) tekshiruvi o‘tkazilishi shart.

ASORATLAR

Trombolitik terapiyaning eng xavfli asorati simptomatik kalla ichi qon quyilishidir (simptomatik intraserebral gemorragiya). Shuningdek, asimptomatik kalla ichi qon quyilishi, tizimli qon ketishlar va angioedema (angionevrotik shish) kabi asoratlar ham rivojlanishi mumkin.

Kalla ichi qon quyilishi (Intraserebral gemorragiya) O‘tkir ishemik insult boshlanganidan keyin 4,5 soat ichida vena ichiga (v/i) o‘tkazilgan trombolizis kalla ichi qon quyilishining erta rivojlanish xavfini 5 dan 7 foizgacha oshiradi. Simptomatik intraserebral gemorragiyaning (SICH) qat’iyroq ta’riflari qo‘llanilganda ushbu ko‘rsatkich pastroq bo‘lishi mumkin. Ushbu xavf keyinchalik nogironlik darajasining kamayishi bilan qoplanadi.

Simptomatik kalla ichi qon quyilishini boshqarish Trombolitik terapiya qo‘llanilgandan so‘ng, ayniqsa dastlabki 24 soat ichida nevrologik holatning to‘satdan yomonlashishi, ong darajasining pasayishi, yangi paydo bo‘lgan bosh og‘rig‘i, ko‘ngil aynishi va qusish yoki arterial bosimning keskin ko‘tarilishi kuzatilgan barcha bemorlarda simptomatik kalla ichi qon quyilishiga shubha qilish lozim.

Kalla ichi qon quyilishiga shubha qilingan bemorlarda trombolitik infuziya zudlik bilan to‘xtatiladi va shoshilinch (stat) tartibda bosh miyaning kontrastsiz KT yoki MRT tekshiruvi tashkil qilinadi. Qon guruhi va rezus-faktorni aniqlash (cross-match), shuningdek, protrombin vaqti, faollashtirilgan qisman tromboplastin vaqti (aPTT), trombotsitlar miqdori va fibrinogen darajasini o‘lchash uchun qon tahlillari olinadi.

Vena ichi trombolitik terapiyasi bilan bog‘liq kalla ichi qon quyilishini davolash usullari klinik jihatdan to‘liq isbotlanmagan bo‘lsa-da, quyidagi vositalarni qo‘llash tavsiya etiladi:

• Kriopretsipitat: Zudlik bilan 10 birlik (10–30 daqiqa davomida) yuboriladi; qon zardobidagi fibrinogen miqdorini ≥150 mg/dL ga yetkazish uchun qo‘shimcha dozalar talab qilinishi mumkin (odatda 10 birlik fibrinogen miqdorini 50 mg/dL gacha oshiradi).
• Antifibrinolitik vositalar (quyidagilardan biri):
• Traneksam kislotasi (Tranexamic acid): 1000 mg v/i 10 daqiqa davomida;
• Aminokapron kislotasi (Aminocaproic acid): birinchi soatda 4–5 g v/i, so‘ngra qon ketishi to‘xtaguncha 8 soat davomida har soatda 1 g dan.

Trombolizis bilan bog‘liq simptomatik kalla ichi qon quyilishida neyroxirurg va gematologning shoshilinch maslahati zarur. Quvvatlovchi terapiya arterial bosimni nazorat qilish, kalla ichi bosimi va serebral perfuzion bosimni boshqarish hamda glikemiyani korreksiya qilishni o‘z ichiga oladi. Bunday holatlarda gematomani neyroxirurgik olib tashlash samaradorligi bo‘yicha aniq xulosalar yo‘q, biroq ayrim tadqiqotlar hayotni saqlab qolish va funksional natijalarni yaxshilashda uning ijobiy rolini ko‘rsatgan.

Tizimli qon ketishlar Yengil tizimli qon ketishlar odatda kateter o‘rnatilgan joylardan qon sizib chiqishi, ekximozlar (ayniqsa arterial bosim o‘lchash manjetlari ostida) va milklardan qon ketishi shaklida namoyon bo‘ladi; bu holatlar davolashni to‘xtatishni talab qilmaydi. Oshqozon-ichak yoki siydik-tanosil tizimidan qon ketishi kabi jiddiyroq holatlarda qon ketish og‘irligiga qarab alteplazani to‘xtatish masalasi ko‘rib chiqilishi mumkin.

Kam hollarda, yaqinda miokard infarktini o‘tkazgan va keyinchalik insult bo‘lgan bemorlarda perikard bo‘shlig‘iga qon quyilishi va hayotga xavf soluvchi yurak tamponadasi rivojlanishi mumkin. Shu sababli, trombolitik terapiyadan so‘ng gipotoniya rivojlangan bemorlar shoshilinch exokardiografiya orqali tekshirilishi shart.

Angioedema (Angionevrotik shish) Orolingual angioedema alteplaza yoki tenekteplaza bilan davolangan bemorlarning 1-8 foizida uchraydi. U odatda yengil, tez o‘tuvch bo‘lib, ko‘pincha ishemik yarimsharga qarama-qarshi tomonda namoyon bo‘ladi. APF ingibitorlarini qabul qilayotgan hamda neyrovizualizatsiyada peshona va insula po‘stlog‘ida ishemiya belgilari bo‘lgan bemorlarda xavf yuqori bo‘lishi mumkin. Bu holat yallig‘lanish mediatorlari, asosan bradikinin ta’sirida tomirlarning kengayishi va o‘tkazuvchanligining oshishi natijasida yuzaga keladi.

Og‘ir darajadagi orolingual angioedema kam uchraydi, biroq u nafas yo‘llarining qisman obstruksiyasiga (to‘silib qolishiga) sabab bo‘lishi mumkin va shoshilinch yordamni talab qiladi.

Til, tilcha, yumshoq tanglay yoki hiqildoq sohalarida shish rivojlangan bemorlar zudlik bilan nafas yo‘llari o‘tkazuvchanligi bo‘yicha baholanishi kerak. Agar intubatsiya zarur bo‘lsa, uni eng tajribali mutaxassis bajarishi lozim, chunki hiqildoq shishi anatomik tuzilmani o‘zgartirib, intubatsiyani qiyinlashtiradi.

Angioedemani boshqarish bo‘yicha maxsus tavsiyalar:

• Nafas yo‘llarini ochiqligini taminlash: Shish faqat tilning oldingi qismi va lablar bilan cheklangan bo‘lsa, intubatsiya talab qilinmasligi mumkin. Tanglay, og‘iz tubi yoki hiqildoq jalb qilingan va tez progressiyalashgan (30 daqiqa ichida) hollarda intubatsiya xavfi yuqori.
• Dori vositalarini to‘xtatish: Alteplaza infuziyasini to‘xtatish va APF ingibitorlarini qabul qilishni to‘xtatib turish lozim.
• Bradikinin ingibitsiyasi (Birlamchi terapiya):
• Ikatibant (Icatibant): 30 mg qorin sohasiga teri ostiga yuboriladi; javob yetarli bo‘lmasa, har 6 soatda qaytarish mumkin (sutkalik maksimal doza 90 mg).
• Agar ikatibant bo‘lmasa, plazmadan olingan C1-ingibitor konsentrati (20 birlik/kg v/i) yuboriladi.
• Gistamin ingibitsiyasi (Eshakemi va anafilaksiya qo‘shilganda):
• Metilprednizolon (125 mg v/i), difengidramin (50 mg v/i) va ranitidin (50 mg v/i) yoki famotidin (20 mg v/i) ketma-ket yuboriladi.
• Shish kuchayib borsa, epinefrin (0,1%) 0,3 ml teri ostiga yoki 0,5 ml nebulayzer orqali berilishi mumkin, biroq epinefrin arterial bosimni oshirishi va qon quyilish xavfini kuchaytirishi mumkinligini inobatga olish zarur.

Tarixiy jihatdan gistamin ingibitsiyasi asosiy davo deb hisoblangan bo‘lsa-da, hozirgi kunda ushbu holatda angioedemaning asosiy mediatori bradikinin ekanligi isbotlangan.

XULOSA VA TAVSIYALAR

● Vaqt — bu miya — Vena ichi trombolizisi o‘tkir ishemik insultni davolashning asosiy usuli hisoblanadi, basharti davolash simptomlar aniq boshlanganidan keyin 4,5 soat ichida boshlansa. Trombolizisning samaradorligi vaqtga bevosita bog‘liq bo‘lgani sababli, bemorlarni imkon qadar tezroq davolash hal qiluvchi ahamiyatga ega.

● Bemorlarni tanlash — Davolashni boshlashdan oldin bemorning munosiblik mezonlari tasdiqlanishi, kamida ikkita vena ichi kateteri (afzalroq keng teshikli) o‘rnatilishi va tana vazni aniq o‘lchanishi shart.

● Arterial bosimni boshqarish — Trombolitik terapiyadan oldin va keyingi dastlabki 24 soat davomida arterial bosimni (AB) qat’iy nazorat qilish hayotiy ahamiyatga ega. Davolashni boshlashdan oldin AB 185/110 mm sim. ust. darajasida yoki undan past bo‘lishi kerak. Trombolizdan keyingi 24 soat davomida AB 180/105 mm sim. ust. darajasida yoki undan past saqlanishi shart.

● Dozalash — Alteplaza dozasi 0,9 mg/kg ni tashkil etadi (maksimal doza 90 mg). Umumiy dozaning 10 foizi bir daqiqa davomida vena ichiga bolyus shaklida, qolgan qismi esa bir soat davomida infuziya shaklida yuboriladi. Yaponiyada o‘tkir ishemik insult uchun alteplazaning tasdiqlangan dozasi 0,6 mg/kg ni tashkil etadi. Tenekteplaza dozasi 0,25 mg/kg (maksimal doza 25 mg) bo‘lib, u 5 soniya davomida bir martalik vena ichi bolyusi shaklida yuboriladi va ortidan fiziologik eritma (saline flush) bilan yuviladi.

● 24 soat davomida antitrombotiklar qo‘llanilmasligi — O‘tkir ishemik insultli bemorlarda trombolitik terapiyadan keyingi dastlabki 24 soat ichida antikoagulyantlar yoki antitrombotsitar vositalar bilan davolashni boshlamaslik lozim. Aksariyat bemorlarda antitrombotsitar terapiya trombolizdan 24–48 soat o‘tgach boshlanadi.

● Nojo‘ya ta’sirlar — Trombolitik terapiyaning eng xavfli asorati simptomatik kalla ichi qon quyilishidir. Shuningdek, asimptomatik kalla ichi qon quyilishi, tizimli qon ketishlar va angioedema (angionevrotik shish) kabi asoratlar ham yuzaga kelishi mumkin.