KIRISH

Insultni boshdan o‘tkazgan bemorlarni o‘tkir osti (subacute) va uzoq muddatli baholash hamda boshqarish — reabilitatsiya (fizioterapiya) choralarini va kasallik qaytalanishining (retsidiv) oldini olish maqsadida uning aniq etiologiyasini aniqlashga qaratilgan diagnostik tekshiruvlarni o‘z ichiga oladi. Kasallikning o‘tkir davridagi boshqaruv taktikasi esa bundan farq qiladi. Bunda birlamchi maqsadlar bosh miya shikastlanishini minimallashtirish, yuzaga kelgan somatik asoratlarni davolash va bemor simptomlarining patofiziologik asosini aniqlashga qaratilgan harakatlardan iboratdir.

Ushbu materialda ishimik insultning o‘tkir fazasidagi (dastlabki bir necha soat) bemorlarni baholash va boshqarish tamoyillari ko‘rib chiqiladi. Trombolitik terapiya va endovaskulyar trombektomiya qo‘llanilishi, reperfuzion terapiyaga nomzod bo‘lmagan bemorlarni davolash taktikasi, insultning turli turlari klinik diagnostikasi, shuningdek, insult o‘tkazgan bemorlarni o‘tkir osti va uzoq muddatli baholash masalalari alohida bo‘limlarda muhokama qilinadi.

BIRLAMCHI BAHOLASH (INITIAL ASSESSMENT)

O‘choqli bosh miya funksiyasining to‘satdan yo‘qolishi ishemik insult boshlanishining asosiy belgisidir. Biroq, bosh miya ishemiyasidan tashqari boshqa patologik holatlarda ham klinik manzara shunga o‘xshash tarzda namoyon bo‘lishi mumkin.

Bundan tashqari, insultga chalingan bemorlarda boshqa jiddiy tibbiy holatlar ham hamrohlik qilishi mumkin. Shu sababli, birlamchi baholash tezkor, ammo keng qamrovli yondashuvni talab qiladi.

Birlamchi bosqichdagi maqsadlar quyidagilardan iborat:

• O‘tkir ishemik insultli bemorlarning vena ichi trombolitik terapiyasI yoki endovaskulyar (mexanik) trombektomiyaga nomzod ekanligini aniqlash (Qarang: "O‘tkir ishemik insultda reperfuzion terapiyaga yondashuv");
• Bemorning somatik barqarorligini (medical stability) ta’minlash, bunda asosiy e’tiborni nafas yo‘llari ochiqligi (airway), nafas olish (breathing) va qon aylanishiga (circulation) qaratish;
• Bemor holatini og‘irlashtirayotgan har qanday o‘tkir holatlarni tezkorlik bilan bartaraf etish;
• Bemorning nevrologik simptomlari negizida yotgan patofiziologik asosni aniqlash sari harakat qilish.

Insultli bemorlarni o‘ta o‘tkir (giperakut) baholashda vaqt hal qiluvchi omil hisoblanadi [1]. Aksariyat hollarda o‘tkir davrdagi terapiya taktikasini belgilash uchun anamnez yig‘ish, fizik ko‘rik, qondagi glyukoza miqdori, kislorod saturatsiyasi va kontrastsiz kompyuter tomografiyasi (KT) natijalari yetarli hisoblanadi (Qarang: "Shoshilinch laboratoriya tekshiruvlari"). Boshqa tekshiruvlar bemorning individual xarakteristikasidan kelib chiqqan holda ko‘rib chiqiladi, biroq har qanday qo‘shimcha tekshiruvlarning yo‘qligi yoki ularni o‘tkazish imkoniyati mavjud emasligi, agar davolashga ko‘rsatma bo‘lsa, terapiyani kechiktirishga asos bo‘lmasligi lozim.

GOSPITALGACHA BO‘LGAN BAHOLASH

Insultga shubha qilingan bemorlar uchun qisqa diagnostik shkalalar yordamida o‘tkaziladigan gospitalgacha bo‘lgan baholash, shoshilinch tibbiy yordam (ShTY) xodimlariga insultni aniqlashda yordam beradi. Bunga misol sifatida Face Arm Speech Test (FAST), Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) va Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) shkalalarini keltirish mumkin.

Bundan tashqari, insult triaj shkalalari shoshilinch endovaskulyar trombektomiyadan foyda ko‘rishi mumkin bo‘lgan yirik qon tomir okklyuziyasi (large vessel occlusion — LVO) bor bemorlarni aniqlashga yordam beradi. Rapid Arterial oCclusion Evaluation (RACE), Los Angeles Motor Scale (LAMS) va Cincinnati Stroke Triage Assessment Tool (C-STAT) shular jumlasidandir.

ShTY xizmati insultga shubha qilingan bemorlarni insultni davolashga ixtisoslashgan eng yaqin shifoxonaga yetkazishga ustuvor ahamiyat berishi lozim. Agar imkoniyat bo‘lsa, tez yordam mashinasida telemeditsina xizmatidan foydalanish reperfuzion terapiyaga nomzodlarni aniqlashga yordam beradi. Mobil insult bo‘limlari (mobile stroke units) mavjud bo‘lgan hududlarda, o‘tkir ishemik insultli va trombolizisga ko‘rsatmasi bor bemorlarni davolashni tezlashtirish va natijalarni yaxshilash uchun ulardan foydalanish tavsiya etiladi.

Ideal holatda, ShTY xodimlari oila a’zolari yoki guvohlarning telefon raqamlarini olishlari lozim. Bu shoshilinch bo‘lim shifokorlariga "oxirgi marta sog‘lom deb bilingan vaqt" (time last known well) va "simptomlar aniqlangan vaqt" o‘rtasidagi muhim farqni aniqlashtirish uchun zarur.

HAVO YO‘LLARI, NAFAS OLISH VA QON AYLANISHI (ABC)

Hayotiy muhim ko‘rsatkichlarni (vital signs) baholash hamda havo yo‘llari, nafas olish va qon aylanishi barqarorligini ta’minlash barcha og‘ir holatdagi bemorlar, shu jumladan insultga chalinganlar uchun birlamchi baholashning ajralmas qismidir. Ong darajasi pasaygan yoki bulbar disfunksiyasi bor bemorlar havo yo‘llari ochiqligini ta’minlay olmasliklari mumkin. Qon quyilishi (gemorragiya), vertebrobazilyar ishemiya yoki bihemisferal ishemiya natijasida kalla ichi bosimi ko‘tarilgan bemorlarda qusish, nafas haydovining (respiratory drive) pasayishi yoki havo yo‘llarining mushakli obstruksiyasi kuzatilishi mumkin. Gipoventilyatsiya natijasida karbonat angidrid miqdorining ortishi serebral vazodilatatsiyaga va kalla ichi bosimining yanada ko‘tarilishiga olib kelishi mumkin.

Bunday hollarda adekvat ventilyatsiyani tiklash va havo yo‘llarini aspiratsiyadan himoya qilish uchun intubatsiya talab qilinishi mumkin. O‘pkaning sun’iy ventilyatsiyasini (O‘SV) talab qiladigan o‘tkir insultli bemorlarda, intubatsiyadan keyingi dastlabki 12 soat ichida o‘pkaning sun’iy ventilyatsiyasi bilan bog‘liq pnevmoniya (VAP) xavfini kamaytirish uchun vena ichiga bir marta seftriakson (2 g) yuborish tavsiya etiladi.

Adekvat ventilyatsiyaga ega bemorlarning kislorod saturatsiyasi monitoring qilinishi lozim. Gipoksiyasi bor bemorlarda saturatsiyani >94 foiz darajasida ushlab turish uchun qo‘shimcha kislorod berilishi kerak. Gipoksiyasi bo‘lmagan o‘tkir ishemik insultli bemorlarga odatda rutin ravishda qo‘shimcha kislorod berish tavsiya etilmaydi.

ANAMNEZ VA FIZIK KO‘RIK

Ishemik insult simptomlari boshlangan vaqtni aniqlash o‘ta muhimdir, chunki bu vena ichi trombolizisi va endovaskulyar trombektomiya qo‘llash imkoniyatini belgilovchi asosiy omil hisoblanadi. Aniq vaqtni ayta olmaydigan bemorlar uchun simptomlar boshlanishi — bemor oxirgi marta sog‘lom yoki odatdagi nevrologik statusda bo‘lgan vaqt deb hisoblanadi. Ba’zi hollarda oila a’zolari, hamkasblar yoki guvohlardan olingan ma’lumotlar ushbu vaqtni aniqlashga yordam beradi. Vena ichi trombolizisi (simptomlar boshlangandan keyin 4,5 soatgacha) yoki mexanik trombektomiya (simptomlar boshlangandan keyin 24 soatgacha) terapevtik darchasi ichida kelgan bemorlarda anamnez aniq, ammo tezkor yig‘ilishi kerak; shuningdek, trombolitik davolashga qarshi ko‘rsatmalar ham zudlik bilan baholanishi lozim.

Anamnez va fizik ko‘rik bosh miya ishemiyasining differensial diagnostikasidagi boshqa kasalliklarni inkor qilish uchun xizmat qiladi. Masalan, periferik vestibulyar disfunksiya, tutqanoq xurujlari, sinkope, migren, gipoglikemiya, giperglikemiya, harakat buzilishlari, dori toksikligi yoki funksional nevrologik simptomlar o‘tkir ishemiyani imitatsiya qilishi mumkin. Eng qiyin holatlar o‘choqli belgilar va ong darajasining o‘zgarishi birga kelganda kuzatiladi. Bemor yoki uning yaqinlaridan bemor insulin yoki og‘iz orqali gipoglikemik vositalar qabul qilishi, anamnezida epilepsiya borligi, dori vositalarini dozadan ortiq iste’mol qilgani yoki yaqinda olingan jarohatlar haqida so‘rash muhimdir.

Intraserebral qon quyilish (ICH) yoki subaraxnoidal qon quyilishni (SAH) imkon qadar tezroq aniqlash hayotni saqlab qolishi mumkin. Bunda anamnez yordam berishi mumkin: o‘tkir bosh og‘rig‘i va qusish tromboembolik insultga nisbatan ko‘proq ICH yoki SAHdan dalolat beradi. O‘choqli simptomlarsiz miya funksiyasining to‘satdan buzilishi esa ko‘proq SAHga xosdir. Anamnezning yana bir muhim qismi — bemorning antikoagulyantlar qabul qilishi haqidagi ma’lumotdir. Shunga qaramay, kalla ichi qon quyilishini faqat klinik asosda aniqlash juda qiyin, shuning uchun KT yoki MRT orqali erta neyrovizualizatsiya o‘tkazish hal qiluvchi ahamiyatga ega. Aksariyat markazlarda KT afzal ko‘riladi, chunki u tez bajariladi va ishemik hamda gemorragik insultni farqlashda samaralidir. Bemorni vizualizatsiyaga yuborishdan oldin hayotiy fiziologik funksiyalarni baholash va barqarorlashtirish zarur.

Fizik ko‘rik bo‘yin va retroorbital sohalarni tomir shovqinlari (vascular bruits) borligiga tekshirishni, shuningdek, pulsning yo‘qligi, asimmetriyasi yoki aritmiyani aniqlash uchun magistral arteriyalarni palpaytsiya qilishni o‘z ichiga oladi. Yurak tonlari shovqinlarni aniqlash uchun auskultatsiya qilinishi, o‘pkalarda patologik nafas shovqinlari, bronxospazm yoki stridor borligi baholanishi kerak.

Terini tekshirishda endokardit belgilari, xolesterin emboliyalari, purpura, ekximozlar yoki yaqinda o‘tkazilgan invaziv muolajalar izlariga e’tibor berish lozim. Oftalmoskopiya xolesterin emboliyalari yoki ko‘ruv nervi diski shishini (papilledema) aniqlashda yordam berishi mumkin. Kalla sohasi jarohat belgilari uchun tekshirilishi kerak; til tishlanishi tutqanoq xurujidan dalolat berishi mumkin.

Bemor yiqilgani haqida shubha bo‘lsa, jiddiy jarohat borligi radiologik inkor etilmaguncha bo‘yin qismi immobilizatsiya qilinishi shart. Oyoq-qo‘llarni ko‘zdan kechirish tizimli arterial emboliya, distal ishemiya, sellyulit va chuqur vena trombozi (CHVT) belgilarini aniqlash uchun muhim; CHVT mavjudligi bemor antikoagulyant davo olayotgan bo‘lishi mumkinligini ko‘rsatadi.

Nevrologik baholash

Turli qon tomir havzalaridagi ishemiya o‘ziga xos klinik sindromlar bilan namoyon bo‘ladi. Nevrologik anamnezni yig‘ishda asosiy e’tibor simptomlarning boshlanish vaqti va dinamikasi, ehtimoliy emboliya manbalari, yaqinda olingan jarohatlar (bu vena ichi trombolizisiga qarshi ko‘rsatma bo‘lishi yoki arteriya disseksiyasidan dalolat berishi mumkin), differensial diagnostik holatlar va hamroh kasalliklarga qaratilishi lozim.

Nevrologik ekspertiza imkoniyati cheklangan shifoxonalarda reperfuzion terapiyaga ko‘rsatmalarni aniqlash uchun masofaviy neyrokonsultatsiya (telestroke) xizmatlaridan foydalanish tavsiya etiladi.

Nevrologik ko‘rik anamnez ma’lumotlarini tasdiqlashi va dinamikada kuzatish uchun miqdoriy baholashni ta’minlashi kerak. Buning uchun eng keng tarqalgan va validatsiyadan o‘tgan usul — 11 ta banddan iborat NIH insult shkalasidir (NIHSS). NIHSS bo‘yicha 5 balldan past ko‘rsatkich yengil, 5 dan 9 ballgacha o‘rta og‘irlikdagi, 10 va undan yuqori ball esa og‘ir insult sifatida baholanishi mumkin.

O‘tkir insult diagnostikasida eng yuqori prognostik qiymatga ega bo‘lgan uchta klinik belgi: yuz parezi (facial paresis), qo‘lning dreyfi/kuchsizligi (arm drift) va nutqning buzilishidir (dizartriya va afaziya belgilari kombinatsiyasi).

Gospitalizatsiya vaqtidagi NIHSS balli kasallik prognozi bilan bevosita bog‘liq. Shuni ta’kidlash lozimki, NIHSS barcha turdagi nevrologik nuqsonlarni, ayniqsa orqa qon aylanish doirasi (vertebrobazilyar havza) insultlarini har doim ham to‘liq aks ettirmasligi mumkin.

Shoshilinch laboratoriya tekshiruvlari

Nevrologik holati to‘satdan yomonlashgan yoki o‘tkir insultga shubha qilingan barcha bemorlar uchun KT yoki MRT orqali shoshilinch neyrovizualizatsiya o‘tkazish majburiydir.

Insultga shubha qilingan barcha bemorlar uchun quyidagi tekshiruvlar zudlik bilan o‘tkazilishi shart:

• Kontrastsiz bosh miya KTsi yoki MRTsi;
• Ekspress-metod bilan qondagi glyukoza miqdori;
• Kislorod saturatsiyasi.

Ishemik va gemorragik insultni baholash uchun boshqa shoshilinch tekshiruvlar:

• Mexanik trombektomiyaga nomzod bo‘lishi mumkin bo‘lgan bemorlar uchun bosh va bo‘yin qon tomirlarining KT-angiografiyasi va KT-perfuziyasi yoki MRT-angiografiya (DWI va perfuzion rejimlar bilan);
• "Uyg‘onish" insulti (wake-up stroke) yoki simptomlar boshlanish vaqti noma’lum bo‘lgan bemorlar uchun DWI/FLAIR nomutanosibligini (mismatch) aniqlash maqsadida MRT (DWI rejimi bilan). Agar o‘choq DWI rejimida ko‘rinib, FLAIR rejimida hali namoyon bo‘lmagan bo‘lsa, bu insult boshlanganiga 4,5 soatdan kam vaqt o‘tganligidan va trombolizis o‘tkazish imkoniyatidan dalolat beradi;
• Elektrokardiogramma (bu tekshiruv kontrastsiz KT o‘tkazilishini kechiktirmasligi kerak);
• Qonning umumiy tahlili (trombotsitlar miqdori bilan);
• Troponin miqdori;
• Protrombin vaqti va Xalqaro me’yorlashtirilgan nisbat (INR), faollashtirilgan qisman tromboplastin vaqti (aPTT);
• Agar bemor bevosita trombin ingibitorlari yoki Xa faktori ingibitorlarini (NOAK) qabul qilayotgan bo‘lsa, ekaringa bog‘liq ivish vaqti, trombin vaqti yoki tegishli Xa faktori faolligi tahlili.

Shuni yodda tutish kerakki, o‘tkir ishemik insultda trombolitik terapiya gematologik tahlil natijalarini kutish sababli kechiktirilmasligi lozim (faqat bemor antikoagulyantlar qabul qilayotgan bo‘lsa yoki koagulopatiya/trombotsitopeniyaga shubha bo‘lsa kutish mumkin). Vena ichi trombolizisini boshlashdan oldin majburiy bo‘lgan yagona laborator test — bu qondagi glyukoza miqdori.

Tanlangan bemorlarda ko‘rsatmalarga ko‘ra elektrolitlar, buyrak va jigar funksional testlari, toksikologik skrining, qondagi alkogol miqdori, homiladorlik testi (reproduktiv yoshdagi ayollarda) va arterial qon gazlari tahlili o‘tkazilishi mumkin. Agar kalla ichi qon quyilishi aniqlansa, koagulopatiyani bartaraf etish uchun yangi muzlatilgan plazma quyish ehtiyojini hisobga olib, qon guruhi va rezus-faktorni aniqlash tavsiya etiladi.

Trombolitik dori vositalari (alteplaza, tenekteplaza) dozasini aniq belgilash va xatoliklarning oldini olish uchun bemorning tana vaznini aniq o‘lchash juda muhimdir.

Diagnostika (Neyrovizualizatsiya)

Insultga shubha qilingan bemorlar shifoxonaga kelganidan so‘ng dastlabki 25 daqiqa ichida neyrovizualizatsiya (KT yoki MRT) va neyrovaskulyar tekshiruvdan (KT-angiografiya yoki MRT-angiografiya) o‘tishlari lozim.

Vizualizatsiya qon quyilishini inkor etish, miya shikastlanish darajasini baholash va ishemiyaga sabab bo‘lgan qon tomir zararlanishini aniqlash uchun zarur. Zamonaviy KT va MRT texnologiyalari qaytmas o‘zgarishlarga uchragan infarkt o‘chog‘i va hayotiyligini saqlab qolgan ("penumbra") to‘qimalarni farqlash imkonini beradi. Bu esa reperfuzion terapiyadan eng ko‘p foyda ko‘radigan bemorlarni to‘g‘ri saralashga yordam beradi.

Kardial tekshiruvlar

Elektrokardiografiya (EKG) hamrohlik qiluvchi o‘tkir kardiogen ishemiyani aniqlash uchun muhim. Ishemik insultli bemorlarda ko‘pincha yurak ishemik kasalligi (YIK) mavjud bo‘ladi, biroq ular neyrologik holat sababli ko‘krak qafasidagi og‘riq haqida shikoyat qila olmaydilar.

Insultning o‘zi ham EKGda o‘zgarishlarga sabab bo‘lishi mumkin. Simpatik javob natijasida miokard ishemiyasi yuzaga kelishi yoki kalla ichi bosimi ortishi (ayniqsa subaraxnoidal qon quyilishda) EKGda markaziy genezli o‘zgarishlarni keltirib chiqarishi mumkin.

EKG va kardiomonitoring emboliyaga sabab bo‘ladigan aritmiyalarni (masalan, bo‘lmachalar fibrillatsiyasi) aniqlash uchun o‘tkaziladi. Ishemik insult boshlanganidan keyin kamida dastlabki 24 soat davomida bo‘lmachalar fibrillatsiyasi (AF) yoki bo‘lmachalar titrashini aniqlash uchun uzluksiz kardiomonitoring o‘tkazish tavsiya etiladi. Standart monitoringda aniqlanmagan paroksizmal fibrillatsiyalarni aniqlash uchun uzoq muddatli monitoring (Xolter yoki implantatsiya qilinuvchi kardiomonitorlar) talab qilinishi mumkin.

Exokardiografiya (transtorakal va transezofageal) serebral emboliyaning kardiogen va aortaga bog‘liq manbalarini aniqlash uchun qo‘llaniladi. Bu tekshiruvni bemor holati barqarorlashganidan so‘ng o‘tkazish mumkin, faqatgina infeksion endokarditga shubha bo‘lgan holatlar bundan mustasno.

Insultni boshqarish masalalari (Stroke Management Issues)

O‘tkir davrda nafas yo‘llari, nafas olish va qon aylanishini (ABC) barqarorlashtirish hamda tezkor nevrologik baholashdan tashqari, klinik boshqaruvning bir qator muhim jihatlari mavjud. Bularga arterial bosim nazorati, infuzion terapiya, glikemiya darajasini tartibga solish, yutish funksiyasini baholash, tana harorati va infeksiyalarni davolash kiradi. Bemorni ixtisoslashtirilgan insult bo‘limlarida (stroke unit) davolash yaxshi klinik natijalar bilan bevosita bog‘liqdir.

Infuzion terapiya (Fluids)

O‘tkir insultda, ayniqsa keksaygan bemorlarda tomir ichi suyuqlik hajmining kamayishi (gipovolemiya) ko‘p kuzatiladi va bu miya qon aylanishini (cerebral blood flow) yomonlashtirishi mumkin.

• Tanlov eritmasi: Aksariyat bemorlar uchun degidratatsiyani bartaraf etish va quvvatlovchi terapiya sifatida tarkibida dekstroza bo‘lmagan izotonik sho‘r eritma (0.9% NaCl) tavsiya etiladi.
• Ehtiyot choralari: Gipotonik eritmalardan (masalan, 0.45% NaCl) qochish kerak, chunki ular miya shishini (cerebral edema) kuchaytirishi mumkin. Shuningdek, giperglikemiyani qo‘zg‘atmaslik uchun tarkibida glyukoza bo‘lgan eritmalarni cheklash lozim.
• Individual yondashuv: Suyuqlik balansi yurak-qon tomir tizimi holati va elektrolitlar darajasiga qarab individual belgilanadi. Subaraxnoidal qon quyilishidan keyingi giponatriyemiya ADG noadekvat sekretsiyasi sindromi (SIADH) yoki "miya tuz yo‘qotish sindromi" (cerebral salt wasting) bilan bog‘liq bo‘lishi mumkinligini inobatga olish zarur.

Gipoglikemiya (Hypoglycemia)

Gipoglikemiya insultga o‘xshash o‘choqli nevrologik simptomlarni keltirib chiqarishi mumkin. Og‘ir gipoglikemiyaning o‘zi neyronlarning shikastlanishiga sabab bo‘ladi.

• Taktika: Qondagi glyukoza miqdorini zudlik bilan tekshirish va ko‘rsatkich <60 mg/dL (3.3 mmol/L) bo‘lsa, uni tezkorlik bilan korreksiya qilish shart.

Giperglikemiya (Hyperglycemia)

O‘tkir insultda glyukoza darajasining >126 mg/dL (7.0 mmol/L) bo‘lishi yomon funksional natijalar bilan bog‘liq. Giperglikemiya anaerob metabolizm hisobiga to‘qima atsidozini oshirish, erkin radikallar hosil bo‘lishi va gematoensefalik barier o‘tkazuvchanligini oshirish orqali miya shikastlanishini kuchaytirishi mumkin.

• Maqsadli ko‘rsatkich: O‘tkir insultda og‘ir giperglikemiyani qondagi glyukoza miqdorini 140–180 mg/dL (7.8–10 mmol/L) oralig‘ida ushlab turish uchun davolash oqilona hisoblanadi.
• Intensiv nazorat: Vena ichiga insulin yuborish orqali glyukozani qat’iy nazorat qilish (80–130 mg/dL) funksional natijalarni yaxshilamaydi (SHINE tadqiqoti). Aksincha, bu gipoglikemiya xavfini oshiradi. Shu sababli, standart teri osti insulin terapiyasi afzal ko‘riladi.

Yutish funksiyasini baholash (Swallowing assessment)

Disfagiya insultdan keyin ko‘p uchraydi va aspiratsion pnevmoniya rivojlanishi uchun asosiy xavf omili hisoblanadi.

• Taktika: Og‘iz orqali dori yoki ovqat berishdan oldin barcha uyg‘oq va hushyor bemorlarda yutish funksiyasi (suv ichish testi orqali) baholanishi shart. Ungacha bemor NPO (nil per os — og‘iz orqali hech narsa qabul qilmaslik) holatida bo‘lishi kerak.
• Eslatma: Ko‘rsatma bo‘lganda, aspirin rektal yo‘l bilan berilishi mumkin.

Bosh va tana holati (Head and body position)

Bosh va tana holati kalla ichi bosimi (KIB), aspiratsiya xavfi va yurak-o‘pka kasalliklarini hisobga olgan holda individual tanlanadi.

• 30 darajali holat: Quyidagi xavf omillari bo‘lgan bemorlar uchun krovatning bosh qismini 30 darajaga ko‘tarish tavsiya etiladi:
• Yuqori kalla ichi bosimi (kalla ichi qon quyilishi, katta hajmli infarktda miya shishi);
• Aspiratsiya xavfi (disfagiya yoki ong darajasining pasayishi);
• Yurak-o‘pka dekompensatsiyasi.
• Gorizontal (0 darajali) holat: Ba’zi ma’lumotlarga ko‘ra, yotgan holat serebral perfuziyani maksimal darajada oshirishi mumkin. Yirik qon tomir okklyuziyasi (LVO) bo‘lgan bemorlarda trombektomiyadan oldin boshni 0 darajada tutish neyrologik yomonlashuvning oldini olishda samaraliroq bo‘lishi mumkin (ZODIAC tadqiqoti). Biroq, umumiy olinganda, yassi yotish va 30 daraja qiyalikda yotish o‘rtasida uzoq muddatli nogironlik ko‘rsatkichlarida katta farq aniqlanmagan (HeadPoST tadqiqoti).
• Eslatma: Bo‘yin vorotniklari yoki markaziy venoz kateter bog‘lamalari miyadan venoz oqimni to‘sib qo‘ymaydigan darajada bo‘sh bo‘lishi kerak.

Mobilizatsiya

Bemor holati barqarorlashganidan so‘ng (24 soatdan keyin) uni faollashtirish pnevmoniya, chuqur vena trombozi va yotoq yaralari xavfini kamaytiradi.

• O‘ta erta mobilizatsiya: Simptomlar boshlanganidan keyin dastlabki 24 soat ichida bemorni intensiv ravishda o‘rindan turishga majburlash (o‘ta erta mobilizatsiya) zararli bo‘lishi va 3 oylik funksional natijalarni yomonlashtirishi mumkin (AVERT tadqiqoti). Shu sababli, dastlabki 24 soat ichida ehtiyotkorlik choralari ko‘riladi.

Isitma (Fever)

Isitma kuzatilganda uning manbai sinchiklab tekshirilishi va davolanishi kerak. Isitmalayotgan o‘tkir insultli bemorlarda tana haroratini tushirish uchun antipiretiklardan (isitma tushiruvchi vositalar) foydalaniladi. Isitmaning keng tarqalgan sabablari, jumladan, aspiratsion pnevmoniya va siydik yo‘llari infeksiyasi (UTSH) inkor qilinishi lozim.

• Normotermiya: O‘tkir insultdan keyingi dastlabki bir necha kun davomida normotermiyani (normal tana harorati) saqlab turish tavsiya etiladi. Biroq, ushbu yondashuvning klinik samaradorligi hali to‘liq isbotlanmagan.
• Farmakologik korreksiya: Tana harorati ≥37ºC bo‘lgan bemorlarda haroratni dori vositalari bilan tushirish insult natijalarini yaxshilashi bo‘yicha keng ko‘lamli tadqiqotlar talab etiladi. Asetaminofen (paratsetamol) preparatini yakka o‘zi qo‘llash har doim ham yetarli bo‘lmasligi mumkin. Og‘iz orqali qabul qila olmaydigan (NPO) bemorlar uchun paratsetamolning vena ichiga yuboriladigan shakllari mavjud.
• Gipotermiya: Ishemik insultli bemorlarda sun’iy gipotermiya chaqirish (induced hypothermia) klinik tadqiqotlardan tashqari hollarda tavsiya etilmaydi.

Insult bo‘limidagi parvarish (Stroke Unit Care)

Ma’lumotlar shuni ko‘rsatadiki, barcha turdagi insultlar (ishemik, intraserebral gemorragiya, subaraxnoidal qon quyilish) bilan og‘rigan bemorlar ixtisoslashgan insult bo‘limlariga gospitalizatsiya qilinganda klinik natijalar sezilarli darajada yaxshilanadi.

Insult bo‘limining asosiy tarkibiy qismlari:

• Telemetriya krovatlari bilan jihozlangan va maxsus tayyorgarlikdan o‘tgan jamoa (angionevrologlar, neyroxirurglar, ixtisoslashgan hamshiralar) tomonidan uzluksiz nazorat qilinadigan bo‘lim.
• Tezkor neyrovizualizatsiya (KT, MRT, turli turdagi angiografiyalar, UTT, transkranial dopplerografiya) va kardiovizualizatsiya imkoniyati.
• Maxsus insult protokollari va sifat ko‘rsatkichlarining joriy etilishi asoratlar xavfini kamaytiradi.

Arterial bosimni boshqarish (Blood Pressure Management)

O‘tkir ishemik insultda arterial bosimni (AB) boshqarish taktikasi o‘tkir gemorragik insultdagidan tubdan farq qiladi. Shu sababli, AB terapiyasini belgilashdan oldin KT yoki MRT o‘tkazish o‘ta muhimdir. Shuningdek, insultning o‘tkir va surunkali fazalarida ABni boshqarishda muhim farqlar mavjud.

O‘tkir ishemik insultda arterial bosimning o‘ziga xosligi

Arterial bosimni tushirishning uzoq muddatli foydasi o‘tkir fazada ham foydali bo‘lishini anglatmaydi. Ishemik insultda tiqilib qolgan tomirdan distal (pastki) qismdagi perfuzion bosim past bo‘ladi va distal tomirlar kengaygan holatda bo‘ladi. Serebral avtoregulyatsiyaning buzilishi (cerebral autoregulation) natijasida, ushbu kengaygan tomirlardagi qon oqimi bevosita tizimli arterial bosimga bog‘liq bo‘lib qoladi.

O‘tkir insultda AB ko‘pincha ko‘tariladi. Bu surunkali gipertenziya, o‘tkir simpatik javob yoki boshqa insultga xos mexanizmlar bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin. Ko‘p hollarda o‘tkir gipertenziya chegara hududlaridagi (ishemik penumbra) miya perfuziyasini saqlab turish uchun zarur bo‘lgan kompensator himoya mexanizmidir. Odatda bu gipertenziya vaqtinchalik bo‘lib, 10 kun ichida AB o‘z-o‘zidan taxminan 20/10 mm simob ustuniga pasayadi.

Arterial bosim va prognoz o‘rtasidagi bog‘liqlik

Xalqaro insult tadqiqotlari (International Stroke Trial) shuni ko‘rsatdiki, sistolik AB va kasallik natijasi o‘rtasida U-simon bog‘liqlik mavjud:

• Yuqori AB: Sistolik AB >200 mm sim. ust. bo‘lganda ishemik insult qaytalanish xavfi sezilarli darajada oshadi.
• Past AB: Sistolik AB <120 mm sim. ust. bo‘lishi yurak ishemik kasalligidan o‘lim holatlari ko‘payishi bilan bog‘liq.
• Avvaldan gipertenziyasi bor bemorlarda serebral avtoregulyatsiya yuqoriroq bosim ko‘rsatkichlariga moslashgan bo‘ladi.

Arterial bosimni tushirishning ta’siri

O‘tkir ishemik insultning dastlabki 24 soatida (ishemik penumbra qaytmas shikastlanish xavfi ostida bo‘lgan davrda) ABni tushirish bo‘yicha randomizatsiyalangan tadqiqotlar cheklangan. Bir qator kuzatuv tadqiqotlari shuni ko‘rsatadiki, dastlabki 24 soat ichida tizimli ABni pasaytirish bemorning klinik holati yomonlashishiga olib kelishi mumkin.

Keng ko‘lamli klinik tadqiqotlar (CATIS, SCAST, COSSACS, ENOS) quyidagilarni ko‘rsatdi:

• Dastlabki 3 kun ichida ABni pasaytirish 3 oylik o‘lim yoki nogironlik xavfini o‘zgartirmaydi.
• Insultning o‘tkir davrida gipotenziv dori vositalarini davom ettirish yoki yangidan boshlash ba’zi hollarda zararli bo‘lishi mumkin. Masalan, ENOS tadqiqotida davolashni davom ettirgan guruhda 90 kunlik kognitiv ko‘rsatkichlar pastroq bo‘lgan va kasalxonada o‘lim xavfi ortishi kuzatilgan.

Xulosa: O‘tkir ishemik insultning dastlabki soatlarida, agar ko‘rsatma (masalan, trombolizisga tayyorgarlik yoki o‘ta yuqori ko‘rsatkichlar) bo‘lmasa, arterial bosimni agressiv tushirishdan qochish lozim.

Vena ichi trombolitik terapiyasi yoki endovaskulyar trombektomiya o‘tkazilishi rejalashtirilayotgan o‘tkir ishemik insultli bemorlarda arterial bosimni (AB) nazorat qilish alohida yondashuvni talab etadi. Trombolitik davolash boshlanishidan oldin sistolik AB ≤185 mm sim. ust. va diastolik AB ≤110 mm sim. ust. bo‘lishi tavsiya etiladi. Davolashdan keyin kamida 24 soat davomida AB ko‘rsatkichlarini 180/105 mm sim. ust. yoki undan pastroq darajada barqaror ushlab turish lozim.

Trombolitik terapiya yoki endovaskulyar trombektomiya qo‘llanilmaydigan bemorlarda, agar gipertenziya o‘ta yuqori darajada bo‘lmasa (sistolik AB >220 mm sim. ust. yoki diastolik AB >120 mm sim. ust.) yoki o‘tkir kardiogen ishemiya, o‘tkir yurak yetishmovchiligi, aorta disseksiyasi (aortic dissection), gipertonik ensefalopatiya yoki preeklampsiya/eklampsiya kabi shoshilinch holatlar mavjud bo‘lmasa, arterial bosim o‘tkir davrda davolanmaydi. Shoshilinch davolashni talab qiluvchi hamroh kasalliklari bo‘lmagan bemorlarda insult boshlanganidan keyingi dastlabki 48–72 soat ichida hatto o‘ta yuqori arterial bosimni pasaytirishdan kutilayotgan foyda hali aniq isbotlanmagan. Agarda ABni tushirishga ko‘rsatma mavjud bo‘lsa, insultdan keyingi dastlabki 24 soat ichida bosimni taxminan 15 foizga ehtiyotkorlik bilan pasaytirish tavsiya etiladi.

Ishemik insultning o‘tkir fazasi o‘tgandan so‘ng (masalan, 48–72 soatdan keyin), agar bemor nevrologik jihatdan barqaror bo‘lsa va AB >140/90 mm sim. ust. bo‘lsa, aks-ko‘rsatmalar bo‘lmagan taqdirda gipotenziv preparatlarni qabul qilishni boshlash yoki davom ettirish oqilona hisoblanadi. Antigipotenziv terapiyani ertaroq boshlash o‘lim yoki nogironlik xavfini kamaytirishi isbotlanmagan. Muhimi shundaki, ekstrakranial yoki intrakranial yirik arteriya stenozlari bo‘lgan bemorlarda ishemik hududlarda qon aylanishini saqlab turish uchun arterial bosimni ancha sekinroq (masalan, 7–14 kun davomida) tushirish talab etilishi mumkin. Shu sababli, qon tomirlar vizualizatsiyasi yakunlanib, simptomatik yirik arteriya stenozi inkor etilmaguncha antigipotenziv vositalarni qayta tiklamaslik tavsiya etiladi.

O‘tkir davrda gipotenziv terapiya zarur bo‘lganda, asosan vena ichiga yuboriladigan preparatlar qo‘llaniladi. Serebral qon oqimini va tizimli a’zolar funksiyasini yaxshilash uchun tizimli gipotoniya va gipovolemiya zudlik bilan korreksiya qilinishi lozim. Ishemik insultni davolashda dori vositalari yordamida sun’iy ravishda arterial bosimni ko‘tarish (drug-induced hypertension) samaradorligi o‘z isbotini topmagan.

O‘tkir fazada tavsiya etilgan arterial bosim ko‘rsatkichlariga erishish uchun aniq bir antigipotenziv preparatning ustunligini tasdiqlovchi yetarli dalillar mavjud emas. Shunga qaramay, ta’siri qaytariluvchi va dozasi oson titrlanadigan vena ichi preparatlari ABni aniq pasaytirish uchun eng mos keladi. Vena ichiga yuboriladigan labetalol, nikardipin va klevidipin o‘tkir fazada maqsadli bosimga tez va xavfsiz erishish imkonini beruvchi birinchi qator vositalari hisoblanadi. Vena ichiga yuboriladigan natriy nitroprussid kalla ichi bosimini oshirish yoki trombotsitlar funksiyasiga ta’sir qilish xavfi borligi sababli ikkinchi qator terapiyasi sifatida ko‘riladi. Arterial bosimning keskin yoki uzoq muddatli pasayishiga olib keladigan dori vositalaridan (masalan, nifedipinning tez ta’sir qiluvchi shakllari) qochish kerak, chunki ularni qo‘llash, ayniqsa keksaygan bemorlarda insult xavfini oshirishi mumkin.

Insultning somatik (tibbiy) asoratlarini oldini olish insult boshqaruvining muhim maqsadidir va parvarishning ushbu jihati bemorni birlamchi baholashdan boshlanadi. Insult bilan bog‘liq keng tarqalgan o‘tkir va o‘tkir osti somatik muammolar sirasiga quyidagilar kiradi: miokard infarkti, yurak yetishmovchiligi, disfagiya, aspiratsion pnevmoniya, siydik yo‘llari infeksiyasi, chuqur vena trombozi, o‘pka arteriyasi emboliyasi, degidratatsiya (suvsizlanish), to‘yib ovqatlanmaslik (malnutritsiya), yotoq yaralari, ortopedik asoratlar va kontrakturalar. Ushbu asoratlarning profilaktikasi, ahamiyati va boshqaruv taktikasi alohida ko‘rib chiqiladi.

Diqqatning pasayishi va fikrlashning tarqoqligi bilan xarakterlanadigan ong buzilishi — deliriy, insultning yana bir ehtimoliy asoratidir. Sistematik tahlillar va meta-analizlar natijalariga ko‘ra, insultdan keyingi deliriyning uchrash darajasi taxminan 25 foizni tashkil etadi. Deliriy rivojlangan bemorlarda shifoxonada yotish muddati uzayadi hamda statsionar ichidagi va 12 oylik o‘lim ko‘rsatkichlari yuqori bo‘ladi. Insultdan keyingi deliriy rivojlanishining xavf omillariga anamnezda kognitiv pasayishning mavjudligi, infeksiyalar va insultning yuqori og‘irlik darajasi kiradi.

XULOSA VA TAVSIYALAR

• Birlamchi baholashning asosiy maqsadlari – O‘tkir insultni boshqarishning dastlabki bosqichidagi asosiy maqsadlar: bemorning somatik barqarorligini (medical stability) ta’minlash, uning holatiga salbiy ta’sir ko‘rsatayotgan omillarni tezkor bartaraf etish, o‘tkir ishemik insultli bemorning reperfuzion terapiyaga nomzod ekanligini aniqlash va nevrologik simptomlarning patofiziologik asosini o‘rganishni boshlashdan iborat.
• Shoshilinch baholashning muhim jihatlari – O‘tkir insultni baholash va boshqarish quyidagi muhim jihatlarni o‘z ichiga oladi:
• Hayotiy ko‘rsatkichlar – Hayotiy muhim ko‘rsatkichlarni (vital signs) baholash hamda havo yo‘llari, nafas olish va qon aylanishini (ABC) barqarorlashtirish. O‘pkaning sun’iy ventilyatsiyasini (O‘SV) talab qiladigan o‘tkir insultli bemorlarda intubatsiyadan keyingi dastlabki 12 soat ichida seftriaksonning (2 g v/i) bir martalik dozasi tavsiya etiladi.
• Tezkor anamnez va ko‘rik – O‘tkir insultni unga o‘xshash boshqa holatlardan (stroke mimics) va differensial diagnostikadagi kasalliklardan farqlash uchun tezkor va aniq anamnez yig‘ish hamda fizik ko‘rik o‘tkazish lozim.
• Shoshilinch neyrovizualizatsiya – Ishemik insult boshlanganidan keyingi dastlabki 24 soat ichida shoshilinch neyrovizualizatsiya (KT yoki MRT), neyrovaskulyar tekshiruv (KT-angiografiya yoki MRT-angiografiya), laboratoriya tahlillari va kardial monitoring o‘tkazilishi shart.
• Suyuqlik hajmini boshqarish – Gipovolemiya va elektrolitlar muvozanatining buzilishini bartaraf etish lozim.
• Sardobadagi glyukoza miqdori – Past glyukoza miqdori (<60 mg/dL [3.3 mmol/L]) zudlik bilan korreksiya qilinishi kerak. Agar glyukoza darajasi >180 mg/dL (>10 mmol/L) bo‘lsa, uni 140–180 mg/dL (7.8–10 mmol/L) oralig‘ida saqlash maqsadida giperglikemiyani davolash oqilona hisoblanadi.
• Yutish funksiyasini tekshirish – Aspiratsiyaning oldini olish uchun barcha o‘tkir insultli bemorlarda yutish qobiliyati baholanishi kerak.
• Krovatning bosh qismi holatini optimallashtirish – Kalla ichi bosimi oshishi, aspiratsiya, yurak-o‘pka dekompensatsiyasi yoki kislorod desaturatsiyasi xavfi bo‘lgan kalla ichi qon quyilishi, subaraxnoidal qon quyilishi yoki ishemik insultli bemorlarda boshni tana bilan neyral tekislikda tutish va krovatning bosh qismini 30 darajaga ko‘tarish tavsiya etiladi (Daraja 1C). Ushbu asoratlar xavfi bo‘lmagan bemorlarda krovat bosh qismini bemor uchun qulay holatda qoldirish taklif etiladi.
• Isitmani tekshirish – Isitma mavjud bo‘lsa, uning manbasini aniqlash va davolash zarur. O‘tkir insultdan keyingi dastlabki bir necha kun davomida normotermiyani saqlab turish tavsiya etiladi (Daraja 2C).
• Arterial bosimni boshqarish – O‘tkir insultda arterial bosimni boshqarish insult turiga va rejalashtirilgan davolashga bog‘liq.
• Reperfuzion terapiya – Vena ichi trombolitik terapiyasi, endovaskulyar trombektomiya yoki har ikkalasini oladigan o‘tkir ishemik insultli bemorlarda arterial bosim davolashdan oldin ≤185/110 mm sim. ust. va davolashdan keyingi dastlabki 24 soat davomida <180/105 mm sim. ust. bo‘lishi tavsiya etiladi.
• Reperfuzion terapiya o‘tkazilmaganda – Reperfuzion terapiya o‘tkazilmaydigan o‘tkir ishemik insultli bemorlarda arterial bosimni faqat u o‘ta yuqori bo‘lgandagina (sistolik >220 mm sim. ust. yoki diastolik >120 mm sim. ust.) yoki boshqa aniq ko‘rsatmalar (o‘tkir kardiogen ishemiya, yurak yetishmovchiligi, aorta disseksiyasi, gipertonik ensefalopatiya yoki preeklampsiya/eklampsiya) mavjud bo‘lganda davolash taklif etiladi (Daraja 2C). Davolashga ko‘rsatma bo‘lganda, insult boshlanganidan keyingi dastlabki 24 soat ichida arterial bosimni taxminan 15 foizga ehtiyotkorlik bilan tushirish tavsiya etiladi (Daraja 2C).
• Gemorragik insult – Kalla ichi (ICH) va subaraxnoidal (SAH) qon quyilishlarida arterial bosimni tushirishga bo‘lgan yondashuv potensial foyda (masalan, qayta qon ketishini kamaytirish) va xavflarni (masalan, serebral perfuziyani pasayishi) hisobga olishi kerak.
• Reperfuzion terapiyaga munosiblik – Munosib bemorlar uchun, agar davolash tegishli vaqt oralig‘ida (terapevtik darcha) boshlansa, vena ichi trombolitik terapiyasi birinchi qator davo chorasi hisoblanadi. Nevrologik bazaviy holatida oxirgi marta sog‘lom deb bilingan vaqtdan boshlab 24 soat ichida proksimal yirik arteriya okklyuziyasi bo‘lgan bemorlar mexanik trombektomiya uchun baholanishi kerak.
• Klinik natijani yaxshilovchi boshqa erta aralashuvlar – Reperfuzion terapiyadan tashqari, ishemik insultda nogironlik, asoratlar yoki retsidivni kamaytiradigan bir qator choralar mavjud:
• Antitrombotsitar terapiya – Antitrombotsitar preparatlar ishemik insult tashxisi tasdiqlanishi bilanoq, hattoki ishemiya mexanizmini o‘rganish yakunlanishidan oldin boshlanishi kerak.
• Venoz tromboemboliya profilaktikasi – Harakati cheklangan barcha o‘tkir insultli bemorlarda chuqur vena trombozi va o‘pka arteriyasi emboliyasining profilaktikasi ko‘rsatiladi.
• Statin terapiyasi – O‘tkir ishemik insultli bemorlarda og‘iz orqali dori qabul qilish xavfsiz bo‘lishi bilanoq statinlarni boshlash yoki davom ettirish tavsiya etiladi (Daraja 2C).